Панкреатит

Гострий панкреатит

Різниця між гострим і хронічним панкреатитом засноване на клінічних критеріях. При гострому панкреатиті можливе відновлення нормальної функції підшлункової залози; при хронічній формі спостерігаються неухильне зниження функції і переважання больового синдрому. Розрізняють два патологічних типу гострого панкреатиту: набряклийі некротизуючий.

Етіологія : Найбільш частими причинами гострого панкреатиту в США є алкоголь і холелітіаз. Інші етіологічні фактори: травма живота; післяопераційний або послеендоскопіческій періоди ретроградної холангіопанкреатографія; метаболічні (гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, ниркова недостатність); спадковий панкреатит; інфекція (епідемічний паротит, вірусний гепатит, віруси Коксакі, аскаридоз, Mycoplasma); медикаменти (азатіоприн, сульфоніл-ди, тіазиди, фуросемід, естрогени, тетрациклін, вальпроєва кислота, пента-дин); васкуліт (ВКВ, некротизуючий ангіїт, тромботична тромбоцитопенія-чна пурпура); пенетрують виразка шлунка; обструкція дуоденального сосочка (регіональний ентерит); pancreas divisum.

Симптоми : Можуть варіювати від незначного болю в животі до шоку. Звичайні симптоми: 1) постійна свердлячу біль в середині епігастрію, иррадиирующая в спину і часто посилюється в положенні на животі, 2) нудота, блювота.

Фізікальне обстеження : 1) невисока лихоманка, тахікардія, артеріальна гіпотензія, 2) еритематоз-ні шкірні вузлики, зумовлені некрозом підшкірної жирової клітковини, 3) хрипи в базальних відділах легень, плевральний випіт (частіше лівобічний ), 4) хворобливість і ригідність при пальпації живота; ослаблення кишкових шумів, лікар пальпує освіту у верхній частині черевної порожнини, 5) ознака Кул-лена: синя пляма в області пупка, викликане гемоперитонеум; 6) ознака Тер-нера: синьо-червоно -фіолетове або зелено-коричневе забарвлення бічних частин живота, викликане розпадом гемоглобіну в тканинах.

Лабораторні дані : 1. Активність амілази у сироватці крові: значне підвищення (в 3 рази вище норми) фактично визначає діагноз, якщо виключені захворювання слини-

ної залози і перфорація або інфаркт кишечника. Проте нормальна активність амілази в сироватці крові не виключає діагноз гострого панкреатиту, а ступінь збільшення не говорить про його тяжкості. Активність амілази в типових випадках повертається до норми протягом 48-72 ч.

2. Ставлення кліренсом амілази і креатиніну в сечі використовують в диференціальної діагностики між панкреатитом та іншими причинами гиперамилаземии (макроамілаземія), тест неефективний при нирковій недостатності. Досліджують одночасні значення активності амілази сечі і сироватки крові.

3. Активність ліпази у сироватці крові – більш специфічний показник ураження підшлункової залози, який залишається підвищеним протягом 7-14 днів.

4. Інші тести: гіпокал’ціемія зустрічається приблизно у 25% хворих. Часто спостерігається лейкоцитоз (15 000-20 000/мкл). Гіпертригліцеридемія з’являється в

15% випадків і може бути причиною ложнонормального значення активності амілази в сироватці крові. Типова гіперглікемія. Показники білірубіну, лужної фосфатази і Ac AT ь сироватці крові тимчасово підвищуються. Гіпоал’бумінемія і значне підвищення активності ЛДГ в сироватці крові пов’язані з підвищенням летальності. Гіпоксемія зустрічається у 25% хворих. Значення рН нижче 7,32 в артеріальній крові може вести до помилкового підвищенню активності амілази в крові. На ЕКГ виявляють зміни сегмента ST і зубця Т.

Інструментальне обстеження : 1. Рентгенографія черевної порожнини виявляє зміни у 50% хворих, але вони не специфічні для панкреатиту. Звичайні прояви включають загальну або часткову непрохідність кишечника і спазм поперечної кишки. Метод ефективний для виключення перфорації кишечника.

2. УЗД часто не дозволяє оцінити стан підшлункової залози через скупчення газу в кишечнику, але виявляє жовчні конкременти, набряк або збільшення залози.

3. КТ дозволяє верифікувати діагноз панкреатиту (набряк підшлункової залози), а також прогнозувати і виявляти пізні ускладнення.

Диференціальний діагноз : З перфорацією кишки (особливо пептичної виразки), холециститом, гострої кишкової обструкцією, мезентеріальні ішемією, ниркової колькою, ішемією міокарда, розшаровує аневризмою аорти, ДБСТ, пневмонією та діабетичним кетоацітозом.

Лікування : Більшість випадків (90%) дозволяється за 3-7 днів. Звичайне лікування: 1) анальгетики (меперидин), 2) внутрішньовенне введення рідин і колоїдних розчинів; 3) виключення перорального харчування; 4) усунення гіпокальціємії при її наявності, 5) антибіотики, якщо встановлено інфекційний генез захворювання. Не ефективні: циметидин (або споріднені препарати), назогастральная аспірація, глюкагон, перитонеальний лаваж і антихолінергічні засоби. При панкреатиті легкого та середнього ступеня тяжкості через 3-6 днів зазвичай начначают рідку їжу. Блискавичний панкреатит зазвичай вимагає інтенсивного введення рідини і ретельного лікування серцево-судинного колапсу, дихальної недостатності і інфекційного процесу в підшлунковій залозі. Ланаротомію з видаленням некротичних тканин і адекватний дренаж проводять, якщо у хворого триває погіршення стану, незважаючи на стандартну терапію. Рання папиллотомия (до 3 днів) часто полегшує стан хворих з важким панкреатитом, викликаним жовчними каменями.

Ускладнення : Збільшення летальності пов’язано з дихальною недостатністю, шоком, масивним введенням колоїдів, гіпокальціємія або крововиливом в очеревину. Ранні ускладнення: шок, кровотеча з ШКТ, обструкція загального протоки, мулі-ус, інфаркт або розрив селезінки, ДВЗ-синдром, некроз підшкірної жирової клітковини, РДСВ, плевральний випіт, гематурія, гостра ниркова недостатність, раптова сліпота. Пізні ускладнення: 1) флегмона підшлункової залози (ущільнення збільшеною запаленої підшлункової залози), її слід запідозрити, якщо біль в животі, лихоманка і гіперамілаземія тривають більше 5 днів. Приєднання вторинної інфекції може вести до формування абсцесу (див. нижче), 2) помилкові кісти підшлункової залози розвиваються протягом 1-4 тижнів у 15% хворих. Біль у животі звичайна, у верхній половині живота визначають хворобливе утворення, яке веріфіціруют за допомогою У ЗИ черевної порожнини або КТ. При стабільному стані і відсутності ускладнень застосовують підтримуючу терапію, якщо процес не дозволяється протягом 6 тижнів, під контролем КТ проводять аспіраційний дренаж за допомогою голки, хірургічний дренаж або резекцію. При поширенні псевдокістозного процесу або ускладненнях у вигляді крововиливу, розриву або абсцесу проводять хірургічне лікування, 3) абсцес підшлункової залози, частіше викликається Е. coli. Його ознаки: лихоманка, лейкоцитоз, непрохідність кишечника і швидке погіршення стану хворих, що видужують від панкреатиту. Діагноз інфекційного процесу в підшлунковій залозі встановлюють аспірацією за допомогою голки під контролем КТ з отриманням аспіратів з флегмони і помилкової кісти. Лікування передбачає терапію антибіотиками та хірургічний дренаж, 4) панкреатичний асцит і плевральний випіт зазвичай обумовлені розривом головного протока підшлункової залози. Лікування включає назогастральную аспірацію і парентеральне харчування протягом 2-3 тижнів. При неспроможності медикаментозного лікування виконують панкреатографию з наступним хірургічним втручанням.

Хронічний панкреатит

Може виникнути у вигляді рецидивуючих епізодів гострого запалення підшлункової залози або як хронічне ураження, з болем і мальабсорбцією. Причини рецидивуючого і гострого панкреатиту однакові.

Етіологія : Хронічний алкоголізм – найбільш часта причина хронічного панкреатиту в США; інші: гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, наследственнийпанкре-атіт, гемохроматоз і муковісцидоз. У 25% дорослих етіологія не відома.

Симптоми : Головний симптом – біль. Схуднення, стеаторея та інші прояви мальаб-сорбції. Фізикальне обстеження часто не дає результатів.

Лабораторні дані : У діагностиці хронічного панкреатиту відсутні специфічні лабораторні проби. Активність амілази і ліпази в сироватці крові часто нормальна. Можуть бути підвищені рівень білірубіну та активність ЛФ в сироватці крові. Стеаторея (вміст жиру в калі> 9,5%) виникає в пізній стадії захворювання. Для визначення екзокринної функції підшлункової залози використовують простий і ефективний тест з бентіромідом. Екскреція з сечею D-ксилози нормальна. Зниження толерантності до глюкози відзначено у 50% хворих. Для вивчення екзокринної недостатності підшлункової залози застосовують щодо чутливий секретіновий тест.

Інструментальні методи : На звичайної рентгенограмі черевної порожнини кальциноз підшлункової залози виявляється в 30-60% випадків. УЗІі скануюча КТ виявляють помилкові кісти або розширення панкреатичної протоки. Ендоскопічна ретроградна хо-лангіопанкреатографія (ЕРХПГ) часто виявляє розширення основного протоки підшлункової залози з усіченими відгалуженнями.

Диференціальний діагноз : Важливо відрізнити хронічний панкреатит від карциноми підшлункової залози, для цього може знадобитися біопсія під рентгенологічним контролем.

Лікування : Основні завдання лікування – усунення болю та мальабсорбції. Рецидивуючі напади лікують як гострий панкреатит. Алкоголь і рясна жирна їжа повинні бути виключені. Наркотики застосовують для купірування сильного болю, але наслідком цього може з’явитися залежність. Хірургічне лікування може усунути біль при наявності стриктури протоки. Субтотальна панкреатектомія також може усунути біль, але ціною екзокринної недостатності і діабету. Лікування мальабсорбції вимагає дієти з низьким вмістом жиру і замісною терапією ферментами підшлункової залози (8 стандартних таблеток або 3 таблетки, вкриті розчинною у кишечнику оболонкою, під час їжі). Так як панкреатичні ферменти інактивуються в кислому середовищі, медикаменти, що знижують продукцію НС1 (омепразол або натрію гідрокарбонат), можуть підвищити їх ефективність. Інсулін може бути необхідний для регулювання рівня глюкози в сироватці крові.

– в 40% індукована алкоголем і муковісцидоз. Порушення толерантності до глюкози. Недіабетична ретино-патия, викликана дефіцитом вітаміну А і (або) цинку. Кровотеча з ШКТ, жовтяниця, випоти, некроз підшкірної жирової клітковини і періодичний біль в кістках. Підвищений ризик розвитку карциноми підшлункової залози. Можливо звикання до наркотичних засобів.

® – на правах реклами. За зміст рекламних матеріалів редакція відповідальності не несе. На сайті використані довідкові матеріали взяті з відкритих джерел. не порушує авторських прав. Імуноферментний планшетний аналізатор Dxi 800.

Інформація, опублікована на сайті, носить ознайомчий, а не рекомендаційний характер. Обов’язково проконсультуйтеся з фахівцем, щоб не завдати шкоди своєму здоров’ю!

Tags:

• блискавичний панкреатит
• аборт панкреатит
• як вiдрiзнити гострий панкреатит вiд хронiчний