Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій

Вакцинопрофілактика

Симпозіум

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) в даний час є, мабуть, найбільш поширеними і соціально значущими захворюваннями. Вважається, що чи не кожна людина щорічно переносить ГРВІ. Така висока захворюваність асоціюється зі значними економічними втратами, насамперед за рахунок великогочисла непрацездатних пацієнтів. Іншою проблемою є той факт, що практично будь-яка людина вважає себе знавцем лікування ГРВІ, що в кінцевому підсумку призводить до величезного числа помилок і небажаних явищ, які супроводжують терапію. До теперішнього часу не існує яких-небудь чітких рекомендацій, що стосуються фармакотерапії ГРВІ, і для лікування даного захворювання використовуються, як мінімум, сотні препаратів з різних фармакологічних груп. У зв’язку з цим метою даної публікації стала критична оцінка ряду лікарських засобів, що застосовуються для лікування ГРВІ з позицій доказової медицини.

Захворювання викликають різні респіраторні віруси, в першу чергу, це риновіруси, що обумовлюють до 30-50% випадків у всіх вікових групах. Віруси грипу викликають 5-15% випадків респіраторних інфекцій, коронаровіруси «забирають» до 15%, респіраторно-синцитіальних вірус (РСВ), віруси парагрипу, аденовіруси та ентеровіруси зустрічаються значно рідше (<5%). У 5% пацієнтів виявляється більше двох респіраторних вірусів, а в 20-30% випадків ідентифікувати збудника не вдається.

До теперішнього часу клінічна практика має в своєму розпорядженні всього лише двома групами препаратів, активних у відношенні грипозної інфекції (блокатори М

-каналів, інгібітори нейромінідази) і одним засобом проти РСВ. Препарати, активні у відношенні риновірусів і коронаровірусов, знаходяться в стадії розробки або на етапі клінічних досліджень (плеконаріл).

-каналів найбільшого поширення набув римантадин, активний щодо вірусу грипу А. Препарат дозволяє запобігти до 70% випадків грипозної інфекції і до 25% випадків грипоподібних захворювань. З лікувальною метою римантадин призначається не пізніше 48 годин від появи перших симптомів захворювання у пацієнтів старше 14 років по 100 мг по 2 рази на добу; в осіб старше 65 років по 100 мг на добу. Рекомендована тривалість терапії становить 3-5 днів. Прийом римантадину в ряді випадків супроводжується небажаними явищами: нудота, зниження апетиту, дратівливість, порушення концентрації уваги, безсоння.

Стурбованість викликає розвиток високої резистентності до Ремантадин, що досягає в деяких країнах (США, Канада) 90%. Проте в Росії за даними 2005 року резистентність до римантадину становить близько 18%. У цьому зв’язку можна припустити, що резистентність до блокаторів М

-каналів в нашій країні не досягає катастрофічних значень, що пов’язано в першу чергу з низьким рівнем споживання противірусних препаратів для лікування та профілактики ГРВІ. Нагадаємо читачеві, що в даний час найбільш часто використовуваним засобом для лікування вірусних інфекцій в Росії є Арбідол (індуктор ендогенного інтерферону), «перспективи» використання якого будуть розглянуті нами нижче.

Нові противірусні препарати-інгібітори нейромінідази (осельтамівір і занамівір) активні не тільки відносно вірусу Гриппал, але і B. Найбільше поширення отримав осельтамівір, доступний для перорального застосування у формі капсул, що володіє високою безпекою терапії, що дозволяє використовувати його у дітей з 1 року. Осельтамівір в терапевтичних дозах (150 мг і 75 мг на добу) здатний скорочувати частоту ускладнень грипу, тривалість клінічних симптомів і тяжкість перебігу захворювання. За деякими даними, його застосування супроводжується зниженням частоти летальних результатів у пацієнтів з постгріппозной пневмонією. Профілактичний прийом озельтамівіру в дозах 75 мг / добу і 150 мг / добу дозволяє запобігти до 61% і 73% випадків грипу відповідно (дії на захворюваність на грипоподібні інфекції не зареєстровано). Осельтамівір є одним з найбільш безпечних противірусних препаратів, досить рідко його прийом супроводжує нудота, блювання, рідко головні болі, запаморочення, слабкість і безсоння, не вимагають відміни терапії. Для лікування грипу у пацієнтів старше 13 років осельтамівір призначається по 75 мг двічі на добу, у дітей від 1 року до 12 років доза залежить від маси тіла (? 15 кг-30 мг 2 рази на добу; 16-23 кг-45 мг 2 рази на добу; 24-40 кг-30 мг 2 рази на добу; ? 40 кг-75 мг 2 рази на добу). Рекомендована тривалість терапії становить 5 днів. У пацієнтів з кліренсом креатиніну менше 30 мл / хв доза знижується в два рази.

Інший представник групи інгібіторів нейромінідази-занамівір, має низьку біодоступність, внаслідок чого використовується тільки в інгаляційної формі. Препарат дозволяє скоротити тривалість симптомів захворювання і частоту ускладнень грипу; при профілактичному використанні занамівір здатний попередити розвиток грипу в 62% випадків. До числа небажаних явищ, які супроводжують його прийом, відносять першіння в горлі, рідко бронхоспазм, головні болі, запаморочення. Занамівір рекомендується для лікування грипу у осіб старше 7 років при терміні появи клінічних симптомів не більше 36 годин в дозі 10 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

На жаль, застосування препаратів цієї групи також характеризується розвитком високої резистентності до них вірусів грипу. Якщо раніше (2001) частота резистентних штамів вірусу грипу А до осельтамівіру не перевищувала 0,32% у дорослих і 4,1% у дітей, то в сезонах 2007-2008 рр.. експерти підрозділу ВООЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) попереджають про розвилася резистентності до осельтамівіру і занамівіру до 64% ??в різних країнах світу. Іншою проблемою є економічний фактор-наприклад, вартість осельтавімівіра складає 1400-1600 рублів, у той час як терапія римантадином (30-70 рублів) визнається найбільш рентабельною.

Рибавірин, активний у відношенні РСВ-інфекції (важка пневмонія і бронхіоліт у новонароджених та дітей раннього віку), застосовується тільки в режимі небулайзерной терапії і тільки в разі позитивного результату серологічної діагностики, яка підтверджує наявність РСВ. Рибавірин-високотоксичний препарат, при його використанні відзначаються бронхоспазм, висип, подразнення очей, причому не тільки у пацієнтів, а й у медперсоналу; безсоння, дратівливість; можливий розвиток лейкопенії.

Згаданий нами раніше плеконаріл, активний проти основного збудника ГРВІ-риновірусів, в даний час пройшов етап клінічних досліджень, що довів його ефективність (зниження тривалості захворювання на 1 добу), проте комітет з антивірусних препаратів Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами США (FDA) по ряду причин (небажані явища, висока резистентність до препарату) відхилив санкцію на його застосування в клінічній практиці.

Використання антибіотиків для лікування вірусної інфекції є грубою помилкою, на жаль, часто зустрічається в реальній практиці. Єдиним показанням до застосування антибактеріальної терапії є розвиток бактеріальних ускладнень вірусної інфекції (гострий середній отит, гострий синусит, постгрипозних пневмонія тощо) і то тільки в чітко певних клінічних ситуаціях.

В даний час існують дані плацебо-контрольованих досліджень, які довели ефективність інтраназального застосування інтерферону для профілактики ГРВІ. При цьому доказів якої-небудь дієвості препарату для лікування респіраторних інфекцій не отримано. Основним недоліком інтраназальних інтерферонів є небажані реакції, в числі яких поява кров’янистих виділень з носа, грипоподібні симптоми, сонливість, алергічні реакції. Існує ряд лікарських форм екзогенного інтерферону в свічках, проте ефективність його не доведена в рамках контрольованих клінічних випробувань.

Перспективним напрямком профілактики ГРВІ є використання засобів для активізації неспецифічної резистентності організму. З цією метою в російській клінічній практиці широко використовуються індуктори ендогенних інтерферонів-Тилорон, Арбідол, Циклоферон. На жаль, їх клінічне значення в лікуванні та профілактиці респіраторних вірусних інфекцій до теперішнього часу не визначено через мінливості ефекту в плацебо-контрольованих дослідженнях. Мабуть, їх застосування найбільш актуально у невакцинованих осіб в передепідемічний період, як додаток до хіміопрофілактики римантадином, інгібіторами нейромінідази (або при їх непереносимості) у пацієнтів з факторами ризику розвитку ускладнень (імуносупресії, цукровий діабет, серцево-судинні і хронічні легеневі захворювання) .

Для купірування лихоманки, головного болю та міалгії при ГРВІ широко застосовуються представники групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), які поряд з жарознижувальну дію мають аналгетичний ефект. Найбільш безпечним і рекомендованим препаратом є парацетамол, рідше (у разі вираженого головного болю або міалгії) може використовуватися ібупрофен. Застосування ацетилсаліцилової кислоти (Аспірин) має бути обмежена, а у пацієнтів молодше 18 років і зовсім виключено з метою мінімізації ризику розвитку синдрому Рея. Застосування німесуліду в рамках лікування ГРВІ також не рекомендовано, а в педіатричній практиці заборонено.

З метою усунення назальної блокади і ринореї застосовуються судинозвужувальні засоби-деконгестантів. До місцевих деконгестантів відносяться: нафазолін (Нафтизин), ксилометазолін (Галазолін), оксиметазолін (Назівін). За тривалістю судинозвужувального дії найбільш ефективним є оксиметазолін (до 12:00), трохи коротше ефект у ксилометазоліну (8-10 годин), для нафазолина та інших представників цієї групи (Тетризолін і інданазолін) характерний самий нетривалий ефект (не більше 4-6 годин) . Серед усіх місцевих деконгестантов оксиметазолін є одним з найбезпечніших, навпаки, препарати короткої дії (нафазолина нітрат) характеризуються найбільшим токсичною дією на клітини війчастого епітелію слизової носа. В даний час оксиметазолін є єдиним топическим деконгестантів, дозволеним МОЗ РФ до застосування у новонароджених і дітей грудного віку. Всі топічні деконгестантів не можна використовувати більше 5 днів через небезпеку розвитку медикаментозного риніту, для препаратів короткої дії оптимальним строком лікування є 3 дні. При тривалому і безконтрольному використанні можливий розвиток атрофії слизової носа. До основних правилам застосування місцевих деконгестантов відносяться наступні заходи: туалет носової порожнини, потім, закинувши голову, провести інстиляцію (порядку 5 крапель препарату в кожну половину носа) і залишатися в такій позі протягом 2-3 хв після процедури.

З системних деконгестантов рекомендований до клінічного застосування тільки один-фенілефрин, проте його застосування в ряді випадків пов’язане з розвитком головного болю, запаморочення, дратівливості; також при прийомі фенілефрину відзначається артеріальна гіпертензія, болі в області серця і аритмія. Таким чином, призначення препаратів, що містять фенілефрин, пацієнтам з патологією серцево-судинної системи має бути обмежена. У дітей фенілефрин дозволений до застосування лише з 15-річного віку.

Для купірування нежиті також використовуються антигістамінні препарати I покоління, що обумовлюють свій ефект за рахунок побічної антихолінергічної дії. До серйозних недоліків даної групи препаратів відносять виражений седативний ефект, що не дозволяє їх використовувати у соціальноактівних пацієнтів (у числі протипоказань-неприпустимість водіння автомобіля і виконання робіт, що вимагають концентрації уваги).

Необхідно зазначити, що препарати, що містять кодеїн і декстрометорфан, малоефективні для лікування гострого кашлю, що виник на тлі ГРВІ. Більш того, їх застосування не рекомендовано при грипі, особливо на ранніх стадіях захворювання. Муколитики (ацетилцистеїн, амброксол) показані тільки при кашлі з відходженням в’язкого мокротиння. Деякі препарати-феніраміну і хлорфенирамин-H1-гистаминоблокаторов, крім антигістамінного, надають також протикашльову дію, в основі якого лежить пригнічення кашльового центру. Дані кошти мають виражений седативний ефект, тому їх застосування повинно бути обмежено у певних категорій хворих (автолюбителі).

Перелік клінічних проявів ГРВІ різноманітний і може проявлятися як загальнийтоксичними синдромом, так і катаральним з ураженням різних рівнів респіраторного тракту. Для купірування симптомів хвороби можуть цілком виправдано застосовуватися кілька класів лікарських препаратів. Настільки широкий перелік засобів, необхідних для лікування, є просто незручним для пацієнта, тим більше ведучого активний спосіб життя. Рішенням даної проблеми стало створення комбінованих / мультісімптомних засобів, що дозволяють впливати на основні симптоми вірусної інфекції. Крім зручності застосування, комбіновані препарати мають більш низькою вартістю, ніж набір різних лікарських засобів.

У переважній кількості випадків рецептура комбінованих засобів стандартна, містить жарознижувальний компонент-НПЗП, системний деконгестантів, антигістамінні препарати, аскорбінову кислоту. Деякі препарати містять також протикашльові засоби (терпінгідрат, гвайфеназін). При цьому основним недоліком комбінованих препаратів є відсутність у них противірусної дії. В цьому відношенні привабливим є використання препарату, здатного надавати як етіотропне (щодо вірусу грипу А), так і симптоматичне дія-Антігріппін-максимум. Противірусний ефект даного комбінованого кошти обумовлений наявністю в рецептурі блокатора М

На жаль, різноманіття серотипів риновірусу робить малоймовірною перспективу створення ефективної вакцини. В даний час практичній охороні здоров’я доступна лише протигрипозна вакцина. Розроблені недавно РСВ і парагріппозная вакцини проходять клінічні випробування.

новини

Професіоналам

ще по темі

найбільше читають

Tags:

• лз які містять гвайфеназин
• Перклик респираторних ликарських засобив
• як забирати вірусні бородавки