Безпліддя андрологічні аспекти

Однією з ключових проблем урології є чоловіча безплідність. За останні роки порушення репродуктивної функції чоловіків, які перебували у безплідному шлюбі, набуло особливої ??медичні? Ську і соціальну значимість. Демографічні показники в Росії і багатьох країнах світу свиде? Ність про збільшення частоти інфертильностістану чоловіків, що досягає 30-50% .. Причини чоловічого безпліддя – різноманітні патологічні процеси в організмі, надаю? Щие негативний вплив на ендокринні органи і безпосередньо на статеві залози, наводячи до дистрофічних змін в семен? Них канальцях, інтерстиціальної тканини яєчка і сприяючи патозоосперміі. Поліетіологічность чоловічого безпліддя, складність його разви? Тия, функціональна взаємозв’язок чоловічих поло? Вих залоз з усіма системами і органами створюють великі труднощі в розробці адекватних мето? Дов лікування порушень сперматогенезу. Низька ефективність терапії обумовлена ??також недо? Відного знань про репродуктивну функцію муж? Чин і відсутністю достатньої кількості квали? Ваних лікарів-урологів, що займаються проблемою чоловічого безпліддя.

У зв’язку з цим, питання раннього виявлення, ка? чественной діагностики, комплексного лікування та профілактики захворювань чоловічих статевих ор? ганів стали актуальною медичної темою.

Чоловіче безпліддя – це хвороба, обумовлений? ная порушенням репродуктивної системи муж? чин, а тому числі генеративної і копулятивної функцій. У МКБ-10 чоловіча безплідність включено до класу XIV під № 46.

Аналіз літератури показав, що причини, при? водящие до порушення сперматогенезу, доцільність? але розділяти на основні, що зустрічаються найбільш часто, і додаткові, які мають оригінали? ное значення або поєднуються з основними.

системні захворювання (туберкульоз, slovo “> цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, епідемічний паротит, ускладнений орхитом, тощо);

хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гідроцеле, стриктури уретри, операції на сечовому міхурі, симпатектомія та ін;

окремі види лікування: протипухлинна променева, гормоно-і хіміотерапія, застосування деяких психотропних засобів, гіпотензивних препаратів, антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів та ін;

ендокринні захворювання та розлади (гіпогонадизм, гіперпролактинемія, тестостерондефіцітние стану).

професійні шкідливості (контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);

теплової фактор (робота в умовах високих і низьких температур, тривалий гарячковий стан з підвищенням температури тіла більше 38 ° С);

Проведений в НЦАГіП РАМН аналіз струк? тури чоловічого безпліддя (п = 2785) показав, що основними його причинами є інфекції статевих органів (22,1%), варикоцеле (14,9%), ендокринна патологія (14,8% ) і ідіопатіче-ська оліго-, астено-і тератозооспермия (22,8%). Інші фактори, такі як обструктивна азо? Оспермія, генетичні та ятрогенні, зустріч? Лись щодо рідко (2,9%, 2,8% і 1,9% з? Відповідально). Поєднання двох і більше факторів безпліддя виявлено в 31,7% випадків.

Різноманіття причин чоловічого безпліддя і різноманітність клінічних проявів обусло? вливають труднощі його класифікації. Большин? Ство клініцистів розрізняють:

екскреторну безпліддя, пов’язане з порушенням транспорту сперматозоїдів по сім’явиносних шляхах;

поєднане безпліддя, коли секреторна недостатність статевих залоз узгоджується з обструктивними процесами, імунологічними порушеннями або запаленням;

Є роботи, в яких для зручності ори? ентаціі в причинах чоловічого безпліддя по відно? шению до основного органу репродуктивної систе? ми – яєчку – причини сістематезіровани як претестікулярние, тестикулярні і посттестікулярние.

Висока частота і різноманітність причин чоловік? ського безпліддя вимагають проведення діагностики в кожного пацієнта по спеціально розробленим протоколу (алгоритму), незалежно від показників його репродуктивної функції в анамнезі. Клінічне обстеження:

дослідження на наявність інфекційних захворювань: хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції, простого герпесу;

визначення гормонального профілю: фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону, тестостерону, пролактину, естрадіолу, тиреотропного гормону, гормонів slovo “> щитовидної залози (трийодтиронін, тироксин), а також антитіл до пероксидази тиреоцитів і тиреоглобуліну;

Серед лабораторних методів діагностики важ? нейшим для визначення функціонального зі? стояння статевих залоз і плодючості чоловіків є дослідження сперми. Нормальні поки? Показники для її оцінки наведені в таблиці 1 [27].

Особливої ??уваги серед інвазивних методів діагностики заслуговує тестикулярних біо? псія. Вона є завершальним дослідженням і виконується при идиопатической азооспермії.

Коли величина яєчок і концентрація ФСГ у плазмі крові нормальні. Застосовується закритому? Тая (пункційна, черезшкірна) і відкрита біо? Псія. Остання вважається більш інформативною у зв’язку з отриманням більшої кількості мате? Ріалу і робиться набагато частіше.

нормосперматогенез – наявність повного набору сперматозоїдів (10 і більше в полі зору при мікроскопії) в сім’явивідних канальцях;

асперматогенез – відсутність сперматозоїдів в насінних канальцях внаслідок порушення або припинення їх дозрівання на стадії сперматогоний, сперматоцітов або сперматид.

У деяких випадках для остаточного ре? шения питання про вибір тактики лікування і, зокрема, про використання методу ін’єкції сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ) те-стікулярная біопсія може виконуватися при не? адекватних значеннях концентрації гормонів крові і гіпогонадизмі. < / p>

Залежно від виявлених причин чоловічо? го безпліддя і його форм застосовують різні види його лікування: консервативне, хірургічне та альтернативне – допоміжні репродуктивні технології (ДРТ).

Ефективність терапії чоловічого безпліддя не завжди досяжна і визначається можливістю поліпшення сперматогенной функції. В даний час визначені групи паці? Ентов, у яких застосування консервативних і хірургічних методів з метою поліпшення поки? Показників сперматогенезу безперспективно:

Будь-яке лікування безплідності починається з загальних організаційних заходів, спрямованих на усунення його причини. До них відносяться ліквідація побутових і професійних шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку і пита? Ня пацієнта. Дотримання цих умов у некото? Яких випадках може призводити до нормалізації сперматогенезу без будь-якого лікування.

Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя в основному застосовуються при інфек? ціях статевих органів, патозоосперміі (оліго-, астенозооспермия), ендокринному безплідді і сексуально-еякуляторних порушення.

Показанням для хірургічного вмешатель? ства є варикоцеле, обструктивна азо? оспермія та вроджені аномалії (крипторхізм, епіспадія та ін.)

При безуспішному консервативному і хірурги? ческом лікуванні використовують ДРТ, до яких відно? сятся штучна інсемінація спермою чоловіка (ІІСМ), штучна інсемінація спермою до нора (ІІСД) і ІКСІ. Дані літера? Тури свідчать, що до допомоги даних ме? Тодов змушені звертатися в середньому 3-4 су? Пружескіе пари на 1000 укладених шлюбів, а ймовірність народження дітей становить 20-35%.

Накопичений досвід лікування безпліддя у чоловіків дозволяє виділити основні групи лікарських? засобів, що використовуються при різних його формах

Головні з них – гормональні препарати, що призначаються з метою замісної, блокую? щей і стимулюючої терапії: андрогени, гону-дотропінамі, антиестрогени і агоністи дофамінових рецепторів.

Андрогени. В останні 20 років велике значення надається клінічного використання ан-дрогенов класу тестостерону: местеролону (150 мг / добу) і тестостерону (120-160 мг / добу). Ме? Ханізм дії цих препаратів добре вивчений і полягає у створенні більш високих концентрацій тестостерону в плазмі крові і тканинах яєчка, які покращують функцію статевих залоз і анрогенових рецепторів, не впливаючи при цьому на продукцію власних гонадотропінів і тестостерону. На відміну від андрогенів, застосовуваних па? Рентерально, дані лікарські засоби не надають гепатотоксичної та іншого побічно? Го дії. Це дозволяє використовувати їх досить довго – від 3 до 6-9 міс. Клінічне вивчення застосування препаратів класу тестостерону в лікуванні патозоосперміі (оліго-і астенозооспермия), за даними робіт, виконаних під егідою ВООЗ по спеціальним протоколам в различ? Них центрах репродукції, в тому числі в НЦАГіП РАМН, свідчить про значне поліпшення параметрів сперми, що дозволяє досягти настання вагітності у 20-25% подружніх пар.

гонадотропіни. З цієї групи лікарських? них засобiв використовують урофолітропін (75 МО / добу або по 150 ME 3 рази на тиждень), фоллітропін бета (по 150 ME 3 рази на тиждень), гонадотропін хоріонічний (1500-2000 ME 3 рази на тиждень) і менотропинами (75 МО / добу).

Дані препарати призначають як засоби монотерапії або в комбінації між собою та з іншими препа? ратамі в залежності від характеру захворювання. За даними літератури, найбільш ефективні фоллітропіна (урофолітропін і фоллітропін бета), які призначають з метою стимулюючої терапії для поліпшення кількісних і каче? Дарських показників сперматогенезу, а також при нормозоосперміі для збільшення частоти настання вагітності при використанні ДРТ – екстракорпорального slovo “> запліднення і перенесення ембріона (ЕКЗ і ПЕ) і ІКСІ.

антиестрогени . Лікарськими засобами цієї групи є кломіфен і тамоксифен. Механізм їх дії полягає в здатності конкурентно зв’язуватися з естрогенових рецеп? Торами в органахмишенях, перешкоджаючи тим самим утворенню естрогенів і посилюючи секрецію гонадотропінів. За даними літератури і дослідження, виконаного під егідою ВООЗ зі спеціального протоколу в різних центрах репродукції, кломіфен ефективний у лікуванні олігозооспермії в дозі 25 мг / сут. Лікування протягом 3-6 міс дозволяє поліпшити показники сперми на 20-35% з частотою настання вагітності партнерки до 26%.

Агоністи дофамінових рецепторів . Терапія гіперпролактинемії у чоловіків спрямована на відновлення нормальної концентрації про-Лактин в плазмі крові, що дозволяє поліпшити показники фертильності та сексуальної функ? Ції, а при наявності пролактинома – зменшити масу пухлини.

При всіх формах гиперпролактинемии основ? вим методом лікування є медикаментозний, який кооAурує з хірургічною, променевої та комбінованої терапією.

До агоністів дофамінових рецепторів відносяться бромокриптин і каберголін. Лікування бромокриптином починають, як правило, з низьких доз, збільшуючи їх кожні 3-4 дні, поки не буде досягнуто загальна кількість препарату 2,5-7,5 мг / сут. Дозу лікарського засобу підбирають індивідуально і обов’язково під контролем рівня пролактину в плазмі крові та артеріального тиску, враховуючи, що одним з його побічних дій є ортостатична гіпотензія. Терапевтична доза каберголіну відповідає в середньому 0,5-1,0 мг / нед з коливаннями від 0,25 мг / нед до 4,5 мг / тиждень. При відміні препарату стійке придушення гиперпролактинемии триває від 3 до 6 міс, чим і обумовлена ??висока ефективність препарату.

З препаратів інших груп застосовують Ангіопротектори (пентоксифілін), ферментні препарати (вобензим), стимулятори статевої функції (йохімбін, варденафіл, тентекс та ін.)

Впровадження в клінічну практику ДРТ, як уже зазначалося, дозволяє реалізувати функцію дітонародження при різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними [1, 5, 25]. Однак при їх застосуванні можливі й ускладнення вагітності. Ризик несприятливого результату вагітності в цих випадках обумовлений порушеннями в стані здоров’я пацієнток, відсутністю ретельного обстеження та своєчасної корекції наявних розладів в репродуктивній системі, збільшенням числа варіантів використовуваних нових технологій і перенесенням кількох ембріонів з метою підвищення ефективності терапії, при цьому висока частота спонтанних абортів (40 %), slovo “> позаматкової (10%) і багатоплідній (10%) вагітності. Тим не менше, вже ціле покоління дітей, народжених за допомогою ДРТ, досягло репродуктивного віку, і отримані дані, що свідчать про їх нормальному фізичному розвитку, при цьому частота вроджених генетичних порушень не перевищує таку у дітей, народжених природним шляхом.

Вибір методу штучної інсемінації ос? нован на наявних медичних показаннях та якість сперми (табл. 2).

анатомо-функціональні порушення репродуктивної системи (вагінізм, гіпоспадія, сексуально-еякуляторной дисфункція)

ізольовані зміни насінної рідини при нормальній кількості і якості сперматозоїдів;

При обструктивної азооспермії та інших важких органічних ураженнях репродуктивної системи чоловіків можливе застосування в програмі ІКСІ сперматозоїдів з тканини придатка яєчка (МЕЗА) і тканини яєчка (ТЕЗА), а також сперматид пізньої стадії диференціювання [10]. Метод ІКСІ став в останні роки кращим, ніж інші види терапії чоловічого безпліддя, а в деяких випадках – єдиним. Однак незважаючи на доведену ефективність даного методу, що призвів до народження кількох тисяч дітей в усьому світі, дані про його абсолютної безпеки і величиною ризику пороків розвитку суперечливі [2].

Таким чином, за допомогою ДРТ можуть бути ефективно подолані практично всі відомі форми чоловічого і жіночого безпліддя. Крім того, завдяки успіхам застосування цих методів вдалося досягти значних результатів у фундаментальних дослідженнях людських гамет та ембріонів.

На закінчення слід зазначити, що успіх терапії безпліддя у шлюбі залежить від ретельності обстеження подружжя та точності встановленого діагнозу, при цьому важлива спільна робота лікарів, обстежують кожного з подружжя. Стимуляцію сперматогенезу і slovo “> овуляції рекомендується виконувати з урахуванням часу дії препаратів та оптимальних строків збіги поліпшення сперматогенезу і овуляції. При відсутності ефекту від консервативного і хірургічного лікування альтернативою служить застосування ДРТ.

Профілактика чоловічого безпліддя полягає в ранньому виявленні аномалій розвитку статевої системи, в лікуванні та попередження захворювань, що впливають на фертильність.

Статтю підготував лікар уролог-андролог, сексопатолог Давід’ян Валерій Арціковіч. Веде прийом у клініці м.Сухаревская т. 207-04-63, 632-93-64

Tags:

• Жіноча і чоловіча безплідність
• чоловіча безплідність